念　　　　　書 　　　KSN熊本シニアネット 　　　　　　　ハイキング部長　殿 　　KSN熊本シニアネット　ハイキングクラブ主催のハイキング参加にあたり 　事故・その他、一切の責任は、自己責任において処理し、主催者側に、 　ご迷惑をかけないことを確約いたします。 　　なお、この念書は、主催者より　再提出の要請がない限り、 　ハイキング参加の際、次回以降も有効と致します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　　　　　 （KSN会員番号：　　　　） 　　　　　　　本　　　人　：　〒　　　−　　　　　　 　　　　　　　　　現住所　；　熊本県 　　　　　　　　　氏　名　：　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　電　話　：　(　　　　)　　　　− 　　　　　　　家　　　族　:　 　　　　　　　　　上記　｢念書｣に、家族全員同意します。 　　　　　　　　　家族代表氏名：　　　　　　　　印　(続柄：　　) 　　　　　　　緊急連絡先　；　〒　　　− 　　　　　　　 　 住　所　：　熊本県 　　　　　　　　　氏　名　：　　　　　　　　　　印　(続柄：　　) 　　　　　　　　　電　話　：　(　　　　　)　　　−